Afin de pouvoir vous informer sur le traitement le mieux adapté à votre situation, nous vous invitons à indiquer vos antécédents médicaux dans le formulaire suivant : Prénom* Noms* Code postale* Téléphone*E-mail* Ville* Pays* Type de famille*ChoisirMère en couple avec un hommeMère célibataireMère en couple avec une femmeÂge* Tentative de grossesse depuis*ChoisirMoins d’un anUn anDeux ansTrois ansQuatre ansPlus de quatre ansAvez-vous déjà réalisé un traitement de procréation assistée ?*ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX – MADAMESin nombre Réserve ovarienne faible Endométriose Infections virales Maladies héréditaires ou anomalies chromosomiques Sin nombre Obstruction tubaire Ligature des trompes Ne sait pas ou aucun de ces éléments ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX – MONSIEURSin nombre Produit des spermatozoïdes en faible quantité ou de faible qualité Infections virales Maladies héréditaires ou anomalies chromosomiques Sin nombre Vasectomie Azoospermie Ne sait pas ou aucun de ces éléments Choisissez votre cliniqueChoisirMadridMarbellaCeutaSévilleNo estoy segura Consentimiento* J’ai lu et j’accepte les mentions légales et la politique de confidentialité.*Consentimiento Cochez cette case SI VOUS SOUHAITEZ recevoir des informations commerciales.
