ESTAMOS PARA AYUDARTE Fecha YMD Formato data:AAAA slash MM slash GG Para poder informarle sobre el tratamiento más adecuado a su situación, le rogamos rellene el siguiente formulario con su historial médico:Nombre y Apellidos*Teléfono*Email* Ciudad*País*Tipo de Familia*SeleccionarMamá con pareja masculinaMamá solaMamá con pareja femeninaEdad*Tiempo de búsqueda de embarazo*SeleccionarMenos de un añoUn añoDos añosTres añosCuatro añosMás de cuatro años¿Ha realizado anteriormente algún tratamiento de reproducción asistida?* Historial médico ELLABaja reserva ováricaEnfermedad hereditaria o alteraciones cromosómicasLigadura de trompasEndormetriosisObstrucción tubáricaNo sé o ninguno de los anterioresInfección víricaAdjuntar archivos Trascina i file qui oppure Tipi di file accettati: jpg, png, pdf, word. Historial médico ELProduce pocos espermatozoides o de baja calidadEnfermedad hereditaria o alteraciones cromosómicasAzoospermiaInfección víricaVasectomíaNo sé o ninguno de los anterioresAdjuntar archivos Trascina i file qui oppure Tipi di file accettati: jpg, png, pdf, word. Consentimiento* He leído y acepto el Aviso Legal y la Política de Privacidad.*Consentimiento Marca esta casilla SI DESEA recibir información comercial.
